Главный травматолог области Михаил Белов рассказал об организации медицинской помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедра.

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) являются тяжелым, угрожающим жизни повреждением, имеющим огромные социальные, медицинские и экономические последствия. Правильно организованная медицинская помощь позволяет значительно снизить летальность, что, в свою очередь, в короткие сроки приводит к увеличению средней продолжительности жизни населения.

Специально спланированные популяционные исследования показали высокую частоту ППОБК у пациентов в возрасте 50 лет и старше в Российской Федерации: 176 случаев на 100 000 населения у мужчин и 279 случаев на 100 000 населения у женщин. При сравнении этих цифр с жителями других стран оказалось, что заболеваемость этим видом перелома среди российских женщин является средней, а среди мужчин – высокой. В 2010 г. общее число случаев ППОБК в России составляло 112 тыс. случаев за год, и с учетом демографических прогнозов было рассчитано, что к 2035 г. только из-за увеличения продолжительности жизни оно вырастет у мужчин на 36%, а у женщин на 43%, что составит 159 тыс. случаев в год.

К сожалению, сегодня в Российской Федерации отсутствует система организации медицинской помощи, позволяющая госпитализировать и оперировать пациентов с ППОБК в первые часы с момента перелома. При этом летальность пациентов напрямую зависит от сроков оказания им специализированной медицинской помощи. В проведенном сплошном исследовании с активным выявлением всех случаев переломов в г. Первоуральске было показано, что не госпитализируются 63,0%, а оперативное пособие получают лишь 12,5% среди всех выявленных больных. В другом исследовании, выполненном в г. Кемерово, у госпитализированных пациентов оперативная активность составила 39,58%. Общая летальность при подобной организации помощи составила за год 41,4%, в группе оставленных дома достигая 44,8-52,6%.

При этом в Ярославской области в целом и в больнице скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля на протяжении многих лет велась работа по организации необходимого оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, получивших ППОБК, начатая еще в конце прошлого столетия почетным гражданином г. Ярославля, бывшим главным травматологом Ярославской области и заведующим кафедрой травматологии и ортопедии ЯГМА проф. В.В. Ключевским. Тогда была провозглашена концепция о 100% госпитализации всех пациентов, вне зависимости от их возраста и наличия сопутствующих заболеваний, что было прогрессивно на тот момент. Данное правило привело к появлению в травматологических отделениях больницы СМП им. Н.В. Соловьева большого количества пациентов старческого возраста и долгожителей с подобной травмой. Благодаря научной и практической деятельности удалось доказать целесообразность оперативного лечения ППОБ, но подготовка к операции занимала достаточно длительное время, что приводило к развитию гипостатических осложнений и, нередко, к отмене операции. При анализе результатов работы в 2010 г. оказалось, что в большинстве случаев (71,23%) проводилось оперативное лечение, средний койко-день при этом составил 22,02 суток. Общая летальность в стационаре оказалась 9,97%, в течение 2-х суток был прооперирован только 1 (0,31%) пациент, большая часть больных получила оперативное лечение позднее 5 суток – 269 (84,33%), то есть практически во всех случаях можно говорить о существенной задержке сроков операции. Полученные результаты послужили поводом для принятия мер по внедрению впервые в Российской Федерации международных доказательных рекомендаций по лечению ППОБК. Основной упор в этих документах делался на ранее оперативное лечение (в течение 24-48 часов с момента получения травмы), при условии стабилизации общего состояния пациента.

В процессе реорганизации оказания помощи потребовалось наладить транспортировку пациентов с ППОБК из районных больниц в течение 24 часов в больницу СМП, а также обеспечить круглосуточное обследование госпитализированных больных (необходимое минимальное лабораторное обследование, допплерография вен ног; по показаниям – консультации узких специалистов, КТ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, УЗ-исследование любых локализаций). Кроме того, обязательным условием для своевременного выполнения оперативного пособия было бесперебойное обеспечение всеми необходимыми расходными материалами, включая конструкции для остеосинтеза и эндопротезы, за счет средств ОМС. Потребовалось также наладить быстрое и эффективное взаимодействие с врачами-специалистами кардиологического и терапевтического отделений, ввести в штатное расписание травматологического отделения ставки терапевта и инструктора ЛФК, которые в последующем были обучены работе с пожилыми пациентами. Был создан первый и единственный в стране локальный регистр пациентов с ППОБК для регистрации и анализа необходимых данных.

В дальнейшем для объективной оценки достигнутых результатов в регистр из базы статистического подразделения ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н. В. Соловьева» были экспортированы данные по 1745 пациентам. При анализе полученной информации выявлено, что хирургические операции проводились у 1504 пациентов, в первые сутки были оперированы 466 больных, в течение 48 часов — 781, 72 часов — 999. Летальность в стационаре значительно снизилась и составила 2,77%. Лучшие результаты были достигнуты при лечении пациентов с переломом шейки бедренной кости, которым выполнялось эндопротезирование, что может быть связано с особенностями внутрибольничного распорядка в больнице им. Н.В. Соловьёва. Этот тренд появился уже в 2013 году и сохраняется до настоящего времени. Например, в 2024 г. оперативная активность у больных с переломом шейки бедра, нуждающихся в эндопротезировании, составила 92,3%, в течение 48 часов прооперированы 81,7%, внутрибольничная летальность - 1,44%.

Известно, что низкоэнергетические переломы проксимального отдела бедра происходят у лиц старшего возраста на фоне остеопороза. Согласно эпидемиологическим исследованиям, после возникновения любого низкоэнергетического перелома риск последующих увеличивается в 2-3 раза. При этом он наиболее высок в ближайшее время после травмы. Так, 20% пациентов с переломом тела позвонка ломают следующий позвонок в первый год, а из всех повторных переломов 80% случаются именно в этот период.

Получение повторных переломов также приводит к увеличению летальности у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому для обеспечения преемственного ведения пациентов, назначения им лекарственных препаратов от остеопороза и активного наблюдения были разработаны подходы к организации специальных Служб профилактики повторных переломов (СППП). Их внедрение приводит к снижению числа повторных переломов по сравнению с ожидаемым до 30-40%, а также к дополнительному снижению летальности до 16% в первый год после получения перелома.

Первая такая служба в России также была создана на базе центра остеопороза больницы СМП имени Н.В. Соловьева в г. Ярославле в 2015 г. Благодаря проведению ряда этапов по усовершенствованию СППП, удалось достичь высоких показателей ее работы: среди пациентов с низкоэнергетическими переломами, госпитализированных в клинику, в СППП выявлялись до 97% больных, лечение остеопороза было назначено до 78% от консультированных пациентов. При этом удалось максимально сократить сроки до получения рекомендаций врача (в среднем около 40 дней после травмы), что крайне важно для снижения риска повторных переломов, так как на фоне приема антиостеопоротических препаратов риск переломов существенно снижается лишь к 6-18 месяцев после начала лечения.