Яндекс.Метрика


Лечение сколиоза

Сколиоз — боковое искривление позвоночника, которое локализуется в грудном, шейном или поясничном отделе. Считается одной из самых распространенных болезней позвоночника.

Рис.1 Рентгеновская компьютерная томограмма скелета при юношеском диспластическом сколиозе 


Общая информация 

По форме искривления разделяют на простой (С-образный) сколиоз, при котором позвоночник смещается только в одну сторону, сложный (S-образный), когда искривлений несколько и они направлены в разные стороны, и тотальный (Е -образный), который характеризуется множественными искривлениями. 

Сколиозы бывают диспластические, травматические, миопатического или неврогенного происхождения. 

По типам различают: 

  • Шейно-грудной сколиоз. Вершина искривления позвоночника на уровне 4-5 грудных позвонков. Сопровождается ранними деформациями в области грудной клетки и изменениями лицевого скелета. 
  • Грудной сколиоз. На уровне 8-9 грудных позвонков. Искривления бывают право- и левосторонние. 
  • Пояснично-грудной сколиоз. Вершина искривления первой дуги позвоночника на уровне 10-11-го грудных позвонков. 
  • Поясничный сколиоз. На уровне 1-2 поясничных позвонков. Прогрессирует медленно, но рано возникают боли в области деформации. 
  • Комбинированный, или S-образный сколиоз. Характеризуется двумя первичными дугами искривления — на уровне 8-9 грудных и 1-2 поясничных позвонков. 

Кроме этого, заболевание также классифицируется по углу искривления, измеренного по методу Cobb: при первой степени угол 1-10°, второй — 11-25°, третьей — 26°-50°, при четвертой — более 50°. 

 

Рис.2 Схема измерения величины сколиотической дуги по Cobb 

 

Сколиоз также может быть фиксированным и нефиксированным, исчезающим в горизонтальном положении, например при укорочении одной конечности. 

Одновременно со сколиозом обычно наблюдается и поворот вокруг вертикальной оси. Поворот способствует деформации грудной клетки и ее асимметрии, внутренние органы при этом сжимаются и смещаются. 

Различают сколиозы врожденные, в основе которых лежат различные деформации позвонков: 

  • недоразвитие; 
  • клиновидная их форма; 
  • добавочные позвонки и. т. д. 

К приобретенным сколиозам относятся: 

  • ревматические, возникающие обычно внезапно и обуславливающиеся мышечным спазмом на здоровой стороне при наличии явлений миозита или спондилоартрита; 
  • рахитические, которые очень рано проявляются различными деформациями опорно-двигательного аппарата. Мягкость костей и слабость мышц, ношение ребенка на руках (преимущественно на левой), длительное сидение, особенно в школе, — все это благоприятствует проявлению и прогрессированию сколиоза; 
  • паралитические, чаще возникающие после детского паралича, при одностороннем мышечном поражении, но могут наблюдаться и при других нервных заболеваниях; 
  • привычные, на почве привычной плохой осанки (часто их называют «школьными», так как в этом возрасте они получают наибольшее выражение). Непосредственной причиной их могут быть неправильно устроенные парты, рассаживание школьников без учета их роста и номеров парт, ношение портфелей с первых классов, держание ребенка во время прогулки за одну руку и. т. д. 

Этим перечнем конечно охватываются не все виды сколиозов, а лишь основные. 

Статистика многочисленных исследований по выявлению сколиоза у детей свидетельствует, что эта деформация — одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата, которое имеет тенденцию к прогрессированию и достигает высшей степени к окончанию роста детского организма.  

Тяжелые искривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов: 

  • уменьшают объем плевральных полостей,  
  • нарушают механику дыхания, что, в свою очередь: 
  • ухудшает функцию внешнего дыхания,  
  • снижает насыщение артериальной крови кислородом,  
  • изменяет характер тканевого дыхания,  
  • вызывает гипертензию в малом кругу кровообращения,  
  • гипертрофию миокарда правой половины сердца — развитие симптомокомплекса легочно-сердечной недостаточности, объединенного названием «кифосколиотическое сердце» 

Самое опасное время для появления сколиоза — периоды интенсивного роста ребенка (6-8 лет, 10-14 лет), а так же период полового созревания (девочки 10-13 лет, мальчики 11-14 лет). По статистике, каждый второй старшеклассник страдает этой болезнью. 

Примерно в 80% всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Такие сколиозы называют идиопатическими. 


Как самим определить наличие сколиоза? 

Примите привычную позу осанки (встаньте и расслабьтесь). Прежде всего, вы должны обратить внимание на следующие основные признаки сколиоза: 

 

Рис.3 Больная 10 лет с диспластическим сколиозом IY степени 

  • одно плечо чуть выше другого 
  • одна из лопаток пошла «вразлёт» (выпирает угол лопатки) 
  • различное расстояние от прижатой к боку руки до талии 
  • при наклоне вперед заметна кривизна позвоночника 

Если обнаружили хотя бы один из этих признаков — идите к ортопеду, или, хотя бы к хирургу. 

Лечение сколиоза 

Лечение зависит от возраста больного, типа сколиоза и степени деформации позвоночника.  

Детский сколиоз при I и II степенях искривления позвоночника лечат консервативно. Важным условием успешного лечения является полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры. Постель должна быть жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит. Стул и стол на рабочем месте должны соответствовать росту. Нужно следить, чтобы ребенок сидел за столом прямо, а ноги его при этом достигали пола. Важна также правильная установка света, а при нарушении зрения обязательна его коррекция.  

Лечебная физкультура является одним из вспомогательных средств консервативного лечения сколиоза. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект. ЛФК показана на всех этапах развития сколиоза, но более успешные результаты она дает при начальных формах сколиоза. 

Противопоказаны физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие его к перерастяжению. 

Помимо управнений общеукрепляющего, оздоровительного характера, есть и немало специальных, например, для укрепления мышц брюшного пресса, груди, улучшения осанки. Эти упражнения позволяют в какой-то степени исправлять недостатки фигуры, позволяют лучше владеть своим телом. 

Правильная осанка делает нас не только более привлекательными, но и во многом способствует нормальному функционированию всех органов и систем организма, является профилактикой сколиоза. Успех будет зависеть от продолжительности и регулярности занятий. 

Систематически проводят лечебную гимнастику, но при увеличении величины деформации свыше 20° по Cobb назначают ношение корсета. 

Раньше консервативное лечение проводили в специальных школах-интернатах для детей со сколиозом, в которых одновременно с обучением по обычной программе был создан необходимый круглосуточный лечебный режим, предусматривавший, например, проведение учебных занятий в положении лежа. 

В настоящее время «золотым» стандартом консервативного лечения считается корсетирование по Шено (J. Cheneau). Корсеты этого типа используются при лечении детей уже с 5 лет и вплоть до завершения костного роста (до 15-17 лет). Более длительное ношение корсета у лиц, закончивших костный рост, лечебного воздействия не имеет. Основным преимуществом лечения корсетом Шено кроме его высокой эффективности, является возможность ребенка не ограничивать игры и двигательную активность в период ношения: - не разрешается только поднятие тяжестей. 

 

Рис.4 Больной К., 16 лет. Диспластический сколиоз IY степени. Коррекция в корсете Шено (на снимке). 

 

Оперативное лечение назначается при значительном и быстро прогрессирующем сколиозе и состоит в установке различного рода механических эндокорректоров, исправляющих кривизну позвоночника. 

 

 

Хирургическое лечение 

 

Исходные (начальные) показания к операции меняются в зависимости от возраста и психологических проблем пациента, локализации и вида его искривления, школы и опыта конкретного хирурга, а также результативности доступного корсетного лечения.  

Показаниями к оперативному лечению при сколиозе считаются: 

    1. Наличие сколиотической дуги более 40° 
    2. Наличие прогрессирующей дуги на угол более 1° в течение более 2 лет 
    3. Наличие болевого синдрома 
    4. Наличие неврологических расстройств 
    5. Желание пациента. 

 При оперативном лечении позвоночник выпрямляется до определенного угла при помощи металлических стержней, что ведет к обездвиживанию этих отделов позвоночника. Операция при сколиозе подходит прежде всего для сильных искривлений, которые больше не могут лечиться другими методами. Оперативная фиксация может предотвратить дальнейшую прогрессию и ухудшение состояния. 

Существуют два основных типа операций при сколиозе: операции с задним и передним доступом. 

 

 

 

Рис.5 Больная Ж., 22 лет. Диспластический сколиоз IY степени. 

Вверху – до операции, внизу – через 5 лет после операции. 

Оперативный разрез при заднем доступе находится на средней линии туловища. Используются различные системы металлических стержней, которые крючками или шурупами (т. н. винтами) прикрепляются к позвоночнику и затем растягивают его на больших участках. Для лучшей стабилизации всей конструкции стержни имеют поперечные соединения. Сразу после операции теряется подвижность в зафиксированных отделах позвоночника. Это способствует позднее возникновению сращивания тел позвонков в единый костный блок.  

 

Рис. 6 Больная Л., 15 лет. Диспластический сколиоз IY степени. Фото и рентгенограммы до и после операции. 

То, что позвоночник на больших участках обездвижен и общая подвижность позвоночного аппарата ограничена не является недостатком метода. При обследовании у всех больных, имеющих структурные сколиотические дуги, определятся полная неподвижность или тугоподвижность в дугоотростчатых суставах на всем протяжении поражения позвоночника сколиозом. Операция лишь восстанавливает ось позвоночника и положение позвонков, устраняет компрессию спинного мозга и его образований, восстанавливает форму туловища и его физиологические изгибы.  Внешне практически невозможно определить то, что прооперированная часть позвоночника неподвижна, так как объем наклонов туловища сохраняется за счет сгибания в тазобедренных суставах.   

 

Рис. 7 Та же больная, на фото – стоит, нагнувшись вперед. Изменения грудной клетки, слева -  до операции, справа -  через 5 лет после лечения  

 

При операции с передним доступом разрез делается вдоль ребер сбоку. При этом одно ребро удаляется и используется позже в размельченном виде как собственный костный материал для фиксации. Он будет вводиться в пространства между позвонками вместо удаленных дисков. После вскрытия грудной и брюшной полости позвоночник освобождается так, чтоб хирург имел свободный доступ к позвонкам и межпозвонковым дискам. Для коррекции в определенных сегментах удаляют диски и сбоку в корригируемые позвонки вводят шурупы. Их соединяют стержнем и после коррекции прикрепляют к нему. На место вынутых дисков вводят подготовленный костный материал. При современной методике операции для лучшей стабильности применяют два стержня, если это позволяет состояние позвоночника. Недостаток этой методики — вскрытие брюшной и грудной полостей. Кроме того, иногда необходимо после операции определенное время носить корсет, для закрепления достигнутого результата. 

 

Рис.8 Больная И., 15 лет. Диспластический сколиоз III степени. Рентгенограммы до и после операции. 

Операция с заднего доступа сегодня обычно не требует заключительного ношения корсета, но без дополнительной резекции реберного горба её результаты в косметическом плане недостаточны. 

Общий риск операции при идиопатическом сколиозе по германским данным определяется примерно в 5 %. Возможные осложнения — воспаления органов дыхания, ограничение дыхания, повторные кровотечения, травмы нервной системы. К примеру, в Германии считается, что в больших оперативных центрах риск определяется как очень умеренный и операции протекают относительно без осложнений. 

Успех оперативного лечения достигается при формировании протяженного костного блока по всей длине фиксации металлоконструкцией, для чего на всем протяжении сколиотической дуги разрушают межпозвонковые суставы, зачищают кость и выполняют костную пластику. Формируется протяженное костное сращение, «армированное» металлом, способное осуществлять опорную и защитную функции позвоночника. Варианты с использованием крючковых «направляющих» или «растущих» конструкций без их замены на «фиксирующие», обречены на неудачу. При контакте движущихся металлических имплантов с костью может произойти либо рассасывание (разрушение) кости, либо перелом фиксатора. Чаще из-за развития усталостных напряжений ломается фиксатор и его составные части мигрируют в мягких тканях, выходят через кожу, вызывают боль. 

        

Рис.9 Рентгенограммы и фото больной Ш., 18 лет. Диспластический сколиоз IY степени. Состояние после коррекции сколиоза фиксатором LSZ. На рентгенограммах слева – перелом левого стержня фиксатора на уровне 2 поясничного позвонка. Отломок стержня сместился вниз на 10 см. На фото – на уровне крестца слева виден выстоящий над уровнем мягких тканей конец сломанного стержня. На рентгенограмме справа – та же больная после удаления сломанного импланта и фиксации конструкцией USS   

 

Сколиоз и беременность  

Как правило, беременность не ухудшает течение сколиоза и не приводит к увеличению искривления. С точки зрения родовспоможения сколиоз не оказывает никакого влияния на течение беременности и родов. Но это не относится на все 100 % к оперированным пациенткам. Из-за сильного обездвиживания нижнего отдела позвоночника возможно затруднение реакции тазового кольца. 

Сколиоз и армия  

Для граждан Российской Федерации вопрос призыва решается на основании постановления Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года № 123, согласно которому: 

Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень — 1—10 градусов, II степень — 11—25 градусов, III степень — 26—50 градусов, IV степень — более 50 градусов (по В. Д. Чаклину). 

Измеряется угол между двумя линиями, проведенными через центр наиболее отклоненного позвонка и через центр ближайшего неизмененного. Сколиоз может быть С-образный (с одной дугой искривления), может быть S-образный (с двумя дугами искривления) и Σ-образный (с тремя дугами искривления). В таком случае тяжесть состояния определяется по искривлению с наибольшим углом отклонения позвоночника. 

Призывники, у которых по этой шкале только I степень, подлежат призыву в ВС РФ. Кроме того, призывников с I степенью сколиоза не принимают на службу по категории А-1. Освобождение от призыва в ВС РФ (категория «В») дается при II и последующих степенях заболевания. 

  • При составлении материала использованы собственные материалы, материалы сайтов www.ru.vicepedia.org и www.narmed.ru